Inschrijven – Tandartspraktijk Beckers – Leuth

Tandartspraktijk Beckers

Wij bieden u kwalitatief hoogwaardige tandheelkundige zorg in een moderne en ontspannen omgeving. De praktijk heeft twee locaties, in Leuth en in Millingen aan de Rijn, met gratis parkeergelegenheid voor de deur.

Inschrijven

Om uw behandeling bij onze praktijk te starten vragen we u om onderstaand formulier in te vullen.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.