Tandartspraktijk Beckers

Wij bieden u kwalitatief hoogwaardige tandheelkundige zorg in een moderne en ontspannen omgeving. De praktijk heeft twee locaties, in Leuth en in Millingen aan de Rijn, met gratis parkeergelegenheid voor de deur.

Inschrijven

Inschrijven kort

U kunt zich aanmelden door onderstaand formulier in te sturen en het anamneseformulier in te vullen via de website. Deze vindt u onder het kopje “contact”.

Daarnaast vraagt u uw huidige tandarts uw dossier te sturen naar ons e-mailadres, indien mogelijk naar tandartsbeckers@zorgmail.nl (beveiligde email) anders naar info@tandartsbeckers.nl.

Na ontvangst van alle gegevens nemen wij telefonisch contact met u op om een intake te plannen.

 

 

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord