Inschrijven kort – Tandartspraktijk Beckers – Leuth

Tandartspraktijk Beckers

Wij bieden u kwalitatief hoogwaardige tandheelkundige zorg in een moderne en ontspannen omgeving. De praktijk heeft twee locaties, in Leuth en in Millingen aan de Rijn, met gratis parkeergelegenheid voor de deur.

Inschrijven kort

Wij nemen beperkt nieuwe patiƫnten aan. Ongeveer een week na het insturen van uw verzoek nemen wij telefonisch contact met u op om de inschrijving door te nemen.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord